Instituto Leal — Prontuário & Consentimento Digital

1. Dados Pessoais

Nome Completo *

Data de Nascimento *

Fone / WhatsApp *

CPF *

Endereço Completo *

Nome do Responsável (caso aplicável)

Tem algum problema de saúde?

É portador(a) de marca-passo?

Toma algum medicamento?

Faz tratamento médico atualmente?

Possui doença infectocontagiosa?

Possui alguma alergia?

Toma medicamento antidepressivo?

Possui problemas cardíacos?

Como costuma ser sua pressão arterial?

Pratica alguma atividade física?

Classifique a intensidade:

Fez algum tratamento estético anterior?

Quanto tempo dorme por dia?

Diabetes?

"Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional qualquer responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação."

Confirmo que todas as informações prestadas são verdadeiras Assine no quadro abaixo com o dedo:

✍️ Desenhe sua rubrica ou assinatura acima

Nome Completo do(a) Paciente *

CPF *

Fone / WhatsApp *

Procedimento(s) Autorizado(s)

Li, compreendi as orientações e autorizo a realização do(s) procedimento(s) Assinatura Digital do(a) Paciente (assine com o dedo):

✍️ Assinatura eletrônica vinculada ao CPF e IP